一、保险条款解释争议的常见原因——歧义从何而来
保险合同内很多用语都有严谨的定义，保险合同赋予它的定义必须非常明确，如果保险合同不予以附加特定条件或释义，可能会导致双方对其解释产生争议。保险条款出现疑义主要包括三类情形：一是语义不确定——条款用语本身存在多种理解方式；二是编排混乱——条款之间的逻辑关系不清晰，导致对同一事项前后表述不一致；三是外部信息引发歧义——投保时销售人员的口头介绍与合同书面条款不一致，导致消费者对条款的理解产生偏差。
二、三类条款解释规则逐一拆解
当事人对保险人提供的保险合同格式条款有争议的，一般应当依照保险合同所使用的语句、合同的相关条款、交易习惯等对格式条款予以通常理解。仍有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这是《保险法》第三十条规定的“不利解释原则”或“有利解释原则”。
但这一原则有明确的适用边界：如果保险单的用语明确、清晰且没有歧义，说明当事人的意图明确，没有解释保险合同条款的余地，不能作出不利于保险人的语义解释——不利解释原则不能被用于曲解保险合同的用语。换言之，只有在条款确实存在歧义的情况下，才能适用这一规则；如果条款本身表述清晰，则应当按照通常理解执行。
当事人通过协商对保险人提供的保险合同格式条款进行添加或修改而形成的合同条款，属于非格式条款，不属于不利解释规则的适用范围。非格式条款的效力优先于格式条款——当两者不一致时，以非格式条款为准。这部分条款的解释规则与普通合同条款一致，按照合同解释的一般原则进行。
专业术语不适用不利解释规则，但存在重要的例外情形：法律之外的专业术语或者其解释所体现的表面文义与实质含义有较大差别，不就该差别予以解释将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以解释。保险人未就上述差别予以解释的，应当适用不利解释规则，作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。
这一规则的意义在于：对于普通消费者无法通过常识理解的专业医学术语、保险术语等，保险公司不能仅凭“这是专业术语，不适用不利解释”来规避说明义务——如果该术语的表面含义与实质含义存在显著差异，保险公司需要向投保人解释清楚。
三、三类条款解释规则速查
| 条款类型 | 解释规则 | 核心要点 |
|---|---|---|
| 格式条款 | 通常理解优先，有歧义时有利于被保险人 | 条款明确清晰时不适用不利解释 |
| 非格式条款 | 按合同解释一般原则，不适用不利解释 | 效力优先于格式条款 |
| 专业术语 | 一般不适用不利解释，但有例外 | 表面文义与实质含义有差别时须解释 |
四、域外参考——美国保险法中的解释原则
作为补充参考，美国保险法中有几项突出的解释原则值得关注：对保单中的确认承保条款应作扩大解释，对除外条款应作限制解释；对保单应当依据各个条款的关系作整体解释，不同部分的同一用语在可能的情况下应当作出连贯的解释；对保单条款通常不得赋予其超技术的意义，而应按照该类保单的普通被保险人的理解进行解释。这些原则的核心理念与我国《保险法》的规则一脉相承——保险条款应当以普通消费者的合理期待为解释基准。
五、律师建议
面对保险条款的解释理解争议，消费者需要认识到：并非所有条款的争议都当然适用“有利于被保险人”的解释规则。格式条款适用不利解释需要以歧义存在为前提，非格式条款不适用该规则，专业术语有其特殊的处理方式。在具体的理赔纠纷中，需要根据条款的性质选择对应的解释规则进行主张。如果您正在经历保险条款解释相关的理赔纠纷，可向上海保险律师胡鹏进行保险律师咨询，由律师结合您的保单条款帮您分析条款解释的争议焦点。